

Verheeskade 509F Den Haag, 2521 DG

Home
Over ons
Diensten
Contact

Inschrijven

Bedankt dat u interesse heeft in onze praktijk. Vul het formulier in en wij zullen z.s.m. contact met u opnemen



Telefoonnummer

070 880 4470



Postadres

Verheeskade 509F
2521 DG Den Haag



E-mailadres

Verheeskade@live.nl

Inschrijf formulier

Gegevens

Gezondheidsvragen

Geboortedatum

Bent u ergens allergisch voor? NeeJa Zoja, waarvoor? Heeft u een hartinfarct gehad? NeeJa Zoja, wanneer? Heeft u last van hartkloppingen? NeeJa Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? NeeJa Onderdruk Bovendruk Heeft u pijn op de borst bij inspanning? NeeJa Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? NeeJa Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep? NeeJa Heeft u een aangeboren hartafwijking? NeeJa Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? NeeJa Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? NeeJa Heeft u epilepsie, vallende ziekte? NeeJa Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? NeeJa Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? NeeJa Heeft u suikerziekte? NeeJa gebruikt u insuline? NeeJa Heeft u bloedarmoede? NeeJa Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? NeeJa Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? NeeJa Heeft u een nierziekte? NeeJa Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten NeeJa Heeft u een kunstgewricht? NeeJa Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? NeeJa Rookt u? NeeJa Zoja, hoeveel per dag? Gebruikt u alcohol? NeeJa Vrouwen: Bent u zwanger? NeeJa Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? NeeJa Zoja, welke? Gebruikt u medicijnen? NeeJa Zoja, welke?

Bij ons staat persoonlijke aandacht en hoogwaardige zorg centraal — voor een gezonde mond en een stralende glimlach

Useful Links

Home
Over ons
Diensten
Team
Contact

Our Services

Airsmile
Implantologie
Esthetica
Facings en Bleken
Orthodontie

Contact



070 880 4470



Verheeskade@live.nl



Verheeskade 509F
2521 DG Den Haag

© Gemaakt door Zefrah