Inschrijven

Naam

Achternaam

Email

Straat + huisnummer

Postcode

Stad

Telefoon

Geboortedatum

BSN

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer/Relatienummer

Bent u ergens allergisch voor? Bent u ergens allergisch voor? Ja nee

Zo ja waarvoor?

Heeft u een hartinfarct gehad? Heeft u een hartinfarct gehad? Ja nee

Zo ja wanneer?

Heeft u last van hartkloppingen? Heeft u last van hartkloppingen? Ja nee

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Ja nee

Onderdruk

Bovendruk

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Ja nee

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Ja nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? Ja nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking? Heeft u een aangeboren hartafwijking? Ja nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Ja nee

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? Ja nee

Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Ja nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Ja nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Ja nee

Gebruikt u insuline? Gebruikt u insuline? Ja nee

Heeft u suikerziekte? Heeft u suikerziekte? Ja nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? Ja nee

Heeft u bloedarmoede? Heeft u bloedarmoede? Ja nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? Ja nee

Heeft u een nierziekte? Heeft u een nierziekte? Ja nee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten Ja nee

Heeft u een kunstgewricht? Heeft u een kunstgewricht? Ja nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? Ja nee

Rookt u? Rookt u? Ja nee

Zoja, hoeveel per dag?

Gebruikt u alcohol? Gebruikt u alcohol? Ja nee

Vrouwen: Bent u zwanger? Vrouwen: Bent u zwanger? Ja nee

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? Ja nee

Zoja, welke?

Gebruikt u medicijnen? Gebruikt u medicijnen? Ja nee

Zoja, welke?